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什么是小胖威利（Prader-Willi）综合征？ 作者： 时间：2017年5月24日 罕见病科普 | 什么是小胖威利（Prader-Willi）综合征？ （文章转自医学遗传学国家重点实验室） Prader-Willi综合征概述 Prader-Willi综合征，正式医学名为普拉德-威利综合征（英文Prader-Willi Syndrome，简称PWS，俗称小胖威利），是一种罕见的先天性疾病，因第15号染色体长臂（位置15q11-q13）异常导致的终身性非孟德尔遗传的表观遗传性疾病，是多系统化异常的复杂综合征。目前尚无办法根治，终生需在监管下生活。 此疾病会造成低肌张力、性腺功能减退、智力障碍、行为问题及长期的强烈饥饿感导致过度摄食造成威胁生命的肥胖。发病无种族和性别差异，国内发病率不明，预计中国5-10万患者，每年新增1500-4500例（按照国外发病率1/12000至1/15000估算）。 临床症状及特征 临床症状复杂，不同年龄段表现不同，症状和严重程度个体差异大 温馨提醒：PWS易诊断为脑瘫、脊髓性肌萎缩症(SMA)、重症肌无力、软骨病、发育迟缓、单纯性肥胖症等，如有肥胖或以下症状请及时就医做基因检测，早发现早控制早干预。 1. 新生儿及婴儿期：孕期胎动少、出生时体重偏低、肌张力低下（身体软）、喂养困难（不吃、吸吮和吞咽困难，常需鼻胃管灌食）、哭声微弱（不哭）、四肢活动力差（不动）、生长缓慢、嗜睡、反复呼吸道感染、肺换气不足、肺炎、睡眠窒息、喉头软化症、心脏问题（卵圆孔未闭合）。 2. 特殊外观（伴或不伴）：窄脸、前额窄凸、长颅、单眼皮、杏仁眼、斜视、窄鼻梁、薄上唇、嘴角下垂、小嘴、身材矮小、皮肤白、发色较淡偏淡棕色、颌小畸形、耳畸形、小手小脚、手狭窄且尺侧边缘较直、隐睾。 3. 食欲问题：因下视丘功能障碍，导致患者无饱腹感并于1岁至6岁出现食欲亢进且无法自控，加之患者的新陈代谢率低，热量消耗慢（PWS患者的热量需求约为同龄正常人的2/3），造成体重急速增长。过度肥胖将导致各种并发症：代谢紊乱、糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、非酒精脂肪肝、睡眠紊乱、睡眠呼吸暂停（嗜睡/打鼾）、呼吸道梗阻等，会有猝死之虞。过度摄食可能导致严重的胃肠道穿孔。 4. 运动发展：动作发展迟缓，如8个月才会抬头，1岁才会坐，2岁才会走，学龄儿童动作发展相比同龄人晚一到两年。虽随年龄增加，肌张力有所改善，但肌力、协调度、平衡感上的缺失仍持续存在。 5. 智力/语言：轻度到中度的智障，IQ约在40～105，平均70，少部份人呈严重智障或正常智力。语言发展迟缓（如3岁才会说话）：构音缺陷、语言清晰度欠佳、语言重复。 6. 学习问题：因智能稍低，高层次的抽象思维、数学计算能力、系统与次序性整合、听觉讯息能力差导致学习上多有困难，造成日后生活技能、问题解决力低且社会能力差。但记忆力、阅读、尤其视觉认知、空间-概念组织能力较佳（如擅长拼图类游戏）；语言理解尚可但表浅、语言表达能力不错，学习方式上以示范动作加上口语解释，可加强学习效果。 7. 情绪行为问题：挫败耐受差、情绪不稳、冲动、易怒、抠抓(自损)皮肤、程序化行为、固执、不合作、爱争辩、对立、违抗、偷窃说谎(食物相关)、藏食物、占有欲强、人际关系退缩、自我为中心、自言自语、大声说话、来回踱步、多动症、同动作症、强迫症、忧郁症(青少年以后渐严重)、暴力行为、注意力不集中。 8. 性腺发育不良：性腺荷尔蒙通常不够，小男婴睾丸未降(单或双侧隐睾需手术)、阴茎短小；女生小阴唇与阴蒂，第二性征不明显，青春期大多会延缓且不完全，目前未有生育的报告。 9. 眼睛问题：集合性斜视/内斜视、近视、远视、散光、外眼角上斜、蓝巩膜、虹膜有Brush-Field（灰白）斑点、白内障。 10. 牙齿问题：因牙齿珐琅质太软、唾液黏稠、磨牙、反刍等，患者大多存在蛀牙，牙齿缺损，齿列异常等口腔问题。 11. 体温调节异常：婴儿期体温不稳定常持续发热，年长儿及成年人体温敏感性改变。 12. 骨骼系统：脊柱侧弯发生率高（10岁前约30%，10岁后约80%，且可能会随生长激素的治疗而加剧）或驼背、骨质疏松（易骨折）、髋关节发育不良（易脱位）、足外翻、下肢平衡异常。需拍片并定期复查。 13. 其他：高疼痛阀值，对疼痛刺激相对不敏感。呕吐的缺失。胃轻瘫：胃动力不足导致的胃排空延迟现象。甲状腺功能减退。肾上腺功能低下。皮肤瘙痒。麻醉后复苏（PWS患者可能对常规剂量的药物及麻醉剂出现异常反应需密切监控）。夜晚遗尿。偶发抽搐、癫痫或精神疾病。另外：2001年英国文献报道PWS死亡率高达3%。 病因和发病机制 15q11-q13区域异常导致PWS表型的机制尚不明了，可能与下丘脑部功能紊乱或新陈代谢障碍有关。现研究显示15q11-q13区域存在SNRPN、NDN、MAGEL2、MKRN3和Cl5orf2印记基因，它们仅存在于父源15号染色体的等位基因上。SSNRPN位于印迹中心区域，可编码5种snoRNAs，被认为与PWS表型有密切关系，也是最可靠的诊断位点，可检出绝大多数PWS，并可用于产前诊断。 正常人母源性15q11-q13区域SNRPN的CpG岛高度甲基化，而父源SNRPN的CpG岛未甲基化，因此母源性基因失活，而父源性SNRPN基因有表达（遗传印记）。当父源性15q11-q13区域SNRPN缺失（或功能缺陷）时，患儿即表现出PWS的表型。 PWS的致病原因及遗传机制非常特殊且复杂，绝大多数病例为新的突变，即父母亲皆正常，仅有极少数为遗传。大部分可归因于在卵子(精子)或胚胎形成阶段产生的基因错误，也就是在15号染色体长臂上有10多个基因被遗漏或抑制。 PWS的病因肇因于第15号染色体印迹基因区的基因缺陷，且此基因缺陷来自父亲，或同时拥有两条来自母亲的带有此缺陷的第15号染色体，若此基因缺陷来自母亲，则会造成Angelman's syndrome(天使人综合症) 。 主要四种类型 Ⅰ 父源缺失型(deletion)：70%-75%是因父亲的第15号染色体15q11-q13区域有一非遗传性的微小缺失，该区域涉及5-6Mb，根据近端断裂点不同分为I型和II型缺失。 Ⅱ 母源单亲二倍体（maternaluniparental disomy，简称UPD）：20~25%是因两条第15号染色体都来自母亲（没有父亲的成份）。主要是由于卵细胞减数分裂时染色体不分离，生成15二体生殖子，与正常精子受精产生15三体后丢失父源15号染色体而成。 Ⅲ 印记中心突变或微缺失(IC)：2~5%是因父源染色体15q11-q13 关键区域发生基因突变。有部分病例是遗传性的，因基因铭记作用控制中心发生极小的缺失型突变，造成父亲的染色体没有作用。PWS缺失的共同最小区域在SNRPN基因的第1外显子（4kb）。 Ⅳ 平衡易位 (balanced translocation)或异常：约占1%因15号染色体与其他染色体发生不平衡结构重排所致。 分子遗传学诊断方法 1. 高分辨率染色体分析（HRB） 可检测染色体区域15q11-13的缺失 (deletion)，大约可诊断70%的此症患者。适用于大的缺失或染色体异常，无法检出UPD或印记基因突变、以及较小微缺失； 2. 荧光原位杂交法（FISH） 利用位于15q11-13的探针 (probe) (如GSNRNP基因)，可检测出微细缺失 (microdeletion)。但无法检出UPD或印记基因突变； 3.甲基化-特异性聚合酶链反应（MS-PCR） 可以检出99%的PWS患者，但无法确定为哪一种遗传类型。另外1%由于是单碱基变异或者微小缺失（印迹突变和平衡易位）而无法检测出； 4. 甲基化特异性多重连接依赖性探针扩增法（MS-MLPA） 能快速检测多种疾病相关基因的缺失或是重复突变，能够诊断99%以上PWS患者，能够区分缺失型和UPD，还能检测出缺失范围的大小，分辨是I型还是II型缺失； 5. 染色体微阵列分析（CMA）又称“分子核型分析” 能在全基因组水平进行扫描，可检测染色体不平衡的拷贝数变异(Coty Number Variant，CNV)，仅能检测出该致病区域的缺失(75～80%)，且不能区分缺失来自父源或母源。 因此，即使做了微阵列检测也应同时行MS-PCR或MS-MLPA确定染色体突变的亲源性，两者的诊断率高达99%。 此外，还可使用全外显子测序(父源缺失、突变)、微卫星标记、全基因组SNP微阵列芯片、Southern印迹杂交、DNA甲基化(MSP)、Affymetrix CytoScan芯片。 遗传咨询 PWS的再发风险印记基因缺陷的类型有关，父源缺失和母源UPD为散发，父母基因均正常，再发风险约为1%。印记基因突变：如果父亲也是PWS病人，再发风险高达50%，如果父亲不是PWS病人，再发率很低。 由于胎盘绒毛等组织的低甲基化状态，因此不推荐将其用于产前论断；如确实需要产前论断，可以在孕16-24周通过羊水脱落细胞（羊穿）的DNA甲基化分析行产前论断。 PWS患儿鲜有生育的报道，其子代患PWS的概率与先证者的遗传机制及性别有关。理论上女性缺失型患者的子代有50%发生Angelman综合征的风险，而男性缺失型患者的子代有50%发生PWS的风险，故一般不建议PWS患者生育。 PWS的治疗应采用包括内分泌遗传代谢、康复理疗、心理、营养、新生儿、眼科、骨科、外科等在内的多学科参与的综合管理模式，根据不同年龄段患儿的表型特征，针对不同的内分泌代谢紊乱及相关问题进行有效干预。 ㈠、饮食行为与营养管理 早期的饮食治疗和长期的营养监测可以改善预后。对于肌张力低下伴进食困难的婴幼儿期患儿，应尽力保证足够的热量摄人。对于吸吮无力者，可给予鼻饲管或特殊奶嘴喂养。对于年长儿，需严格管理食物，包括严格控制饮食规律，甚至将食物储存处上锁。制定三餐计划，在下一餐时间未到之前，不允许给孩子计划外的食物。尽早的饮食治疗和坚持长期的营养监测能改善预后。对饮食行为，至今尚无一种药物可以帮助控制食欲。曾有研究应用奥曲肽(生长抑素类似物)试图降低胃饥饿素水平，结果未能改变饮食行为。胃减容手术能否用于PWS尚存争议，有报道该手术后既不能改变患儿的饱腹感，也不能改善过度摄食行为，而且手术的并发症发生率较高。根据我国目前的国情，不推荐该手术用于常规治疗。仅限于个别临床综合技术能力强的中心，在常规保守干预疗法失效的情况下，为挽救患儿极重度肥胖可能产生的致死性危险，谨慎开展探索性手术治疗。 ㈡、性腺发育不良及青春期发育问题的处理 PWS患儿同时存在下丘脑功能低下所致低促性腺激紊性性腺功能低下和原发性性腺缺陷。多数出生时即表现有性腺功能减退，但部分患儿可能迟至青春发育年龄才被发现。男性隐睾发生率近100％，小睾丸76％，阴囊发育不全69％；女性阴唇及/或阴蒂发育不全76％，56％发生原发性闭经,44％有自发性月经初潮(大多于15岁后才出现)；14％有阴毛早现，3.6％发生性早熟。 1．隐睾和外生殖器发育不良的处理和人绒毛膜促性腺激素(hCG)的应用：男性PWS性腺功能减退患儿在生后早期(

1.不让孩子参与准备食物，收拾餐桌，洗碗等与食物相关的家庭活动。2.家庭成员不在孩子面前吃零食或者正餐之外的任何食物。3.可以在吃饭时看电视，减少对食物的关注。4.想办法使食物看起来量大。比如使用小碗使少量的食物看起来装满了全碗，或者加些低热量的食物，如青菜、胡萝卜。只吃半个苹果时可以讲苹果切成片，使食物看起来不是“半个”。5.限制份额外的食物需求。不能强硬限制，需要“讲道理”，比如，如果吃了这个，那么下一顿的食物会取消，就不能去哪里玩。6.每周监测体重。7.形成规律的生活，不能随意改动。

儿童尿频是排尿功能不良最常见的症状，小儿泌尿外科门诊每天都会有数个，甚至十几个来看尿频的孩子，他们共同的特点是：孩子精神状态良好，镇定自如，来医院如同到游乐场一样轻松，可家长却心急如焚，甚至几个家长陪孩子来医院检查。家长们描述的症状就像教科书一般准确：我家宝宝突然出现白天尿急、尿频，每10—20分钟就要排尿一次，甚至5分钟一次，有时来不及还会尿湿裤子，可是每次尿的很少，或者尿不出来，玩起来的时候好像又没事了，突然想起来又要频繁去厕所。有的孩子睡觉前总要去好几次厕所才肯躺下，孩子的这些表现折腾得家长不知所措，还以为得了什么大病，甚至半夜还要到医院挂急诊，医生可能要求做尿常规和泌尿系超声等检查，结果往往都是正常的，弄得家长一头雾水，孩子症状这么明显，又查不出是什么病，愈发加重家长的心理负担。那么，家有尿频儿女要怎么办呢？下面就让我们来认识这个只是症状而不是“疾病”的疾病---儿童白天尿频综合征。儿童白天尿频综合征又称儿童特异性日间尿频、儿童精神性日间尿频、单纯性日间尿频，疾病名称看起来复杂，但一个共同点就是都有“日间”，顾名思义症状只出现在白天，夜间入睡后症状消失。多见于3—8岁的孩子，春季和入冬的季节多发，一般病程数天至数月，平均3个月会突然自愈，与突然发病相似，“来去匆匆”是这个症状显著的特点。家长可以放心的是儿童白天尿频综合征没有器质性病变，多是由于精神因素造成的，首要的诱发因素就和家长可能密切相关了，有些家长担心宝宝尿裤子，自幼每10—20分钟要求宝宝排尿一次，此外也可能和孩子入托、入学后上课时不敢请假上厕所、学习压力大、担心尿湿裤子后被家长或老师责备、突然离开父母，性格内向等精神因素有关。理论上儿童白天尿频综合征可以采用一些药物治疗，如普鲁本辛或奥昔布宁，但是服用这些药物后可能会出现副作用，可以导致视物模糊或出现幻觉，只能作为严重患儿的药物治疗；此外膀胱功能训练有作为临床治疗儿童白天尿频综合征的方法，但是需要留置导尿管并监测膀胱压力，操作有一定的创伤和不适，患儿往往又不能很好地配合，孩子及家长的治疗依从性差，就很难坚持治疗了。因此治疗儿童白天尿频综合征还需要家长的配合，首选纠正行为的排尿训练。解铃还须系铃人，家长一定要认识到自己的言行对孩子的影响，宝宝3岁之前不要强迫定时排尿；当孩子已出现尿频症状时，不要因为尿湿裤子或被褥过多的责备，孩子排完一次成泡小便后，又频繁要求排尿时，可以转移或分散其注意力来缓解症状，告诉孩子排完成泡尿后，暂时就没有尿了，不用总去厕所，并指导孩子逐渐延长去厕所的时间，酌情减少排尿次数，症状会逐渐好转、自愈的。需要提醒家长的是一定要仔细观察孩子的症状，如果白天或夜间都有尿频、湿裤湿褥现象，并有排尿疼痛、发热的症状，就需要做进一步专业的检查，除外泌尿系感染、神经源性膀胱、输尿管开口异位等其他可以引起尿频的疾病，而这些可以引起儿童尿频的疾病是需要临床治疗的，不能一味地等待，以免延误孩子的病情和治疗。

儿童尿频是排尿功能不良最常见的症状，小儿泌尿外科门诊每天都会有数个，甚至十几个来看尿频的孩子，他们共同的特点是：孩子精神状态良好，镇定自如，来医院如同到游乐场一样轻松，可家长却心急如焚，甚至几个家长陪孩子来医院检查。 　　家长们描述的症状就像教科书一般准确：我家宝宝突然出现白天尿急、尿频，每10—20分钟就要排尿一次，甚至5分钟一次，有时来不及还会尿湿裤子，可是每次尿的很少，或者尿不出来，玩起来的时候好像又没事了，突然想起来又要频繁去厕所。有的孩子睡觉前总要去好几次厕所才肯躺下，孩子的这些表现折腾得家长不知所措，还以为得了什么大病，甚至半夜还要到医院挂急诊，医生可能要求做尿常规和泌尿系超声等检查，结果往往都是正常的，弄得家长一头雾水，孩子症状这么明显，又查不出是什么病，愈发加重家长的心理负担。 　　那么，家有尿频儿女要怎么办呢？ 　　下面就让我们来认识这个只是症状而不是“疾病”的疾病---儿童白天尿频综合征。 　　儿童白天尿频综合征又称儿童特异性日间尿频、儿童精神性日间尿频、单纯性日间尿频，疾病名称看起来复杂，但一个共同点就是都有“日间”，顾名思义症状只出现在白天，夜间入睡后症状消失。多见于3—8岁的孩子，春季和入冬的季节多发，一般病程数天至数月，平均3个月会突然自愈，与突然发病相似，“来去匆匆”是这个症状显著的特点。 　　家长可以放心的是儿童白天尿频综合征没有器质性病变，多是由于精神因素造成的，首要的诱发因素就和家长可能密切相关了，有些家长担心宝宝尿裤子，自幼每10—20分钟要求宝宝排尿一次，此外也可能和孩子入托、入学后上课时不敢请假上厕所、学习压力大、担心尿湿裤子后被家长或老师责备、突然离开父母，性格内向等精神因素有关。 　　理论上儿童白天尿频综合征可以采用一些药物治疗，如普鲁本辛或奥昔布宁，但是这些药物可能会有明显的副作用，可以导致视物模糊或出现幻觉，只能作为严重患儿的药物治疗；此外膀胱功能训练有作为临床治疗儿童白天尿频综合征的方法，但是需要留置导尿管并监测膀胱压力，操作有一定的创伤和不适，患儿往往又不能很好地配合，孩子及家长的治疗依从性差，就很难坚持治疗了。 　　因此治疗儿童白天尿频综合征还需要家长的配合，首选纠正行为的排尿训练。解铃还须系铃人，家长一定要认识到自己的言行对孩子的影响，宝宝3岁之前不要强迫定时排尿；当孩子已出现尿频症状时，不要因为尿湿裤子或被褥过多的责备，孩子排完一次成泡小便后，又频繁要求排尿时，可以转移或分散其注意力来缓解症状，告诉孩子排完成泡尿后，暂时就没有尿了，不用总去厕所，并指导孩子逐渐延长去厕所的时间，酌情减少排尿次数，症状会逐渐好转、自愈的。 　　需要提醒家长的是一定要仔细观察孩子的症状，如果白天或夜间都有尿频、湿裤湿褥现象，并有排尿疼痛、发热的症状，就需要做进一步专业的检查，除外泌尿系感染、神经源性膀胱、输尿管开口异位等其他可以引起尿频的疾病，而这些可以引起儿童尿频的疾病是需要临床治疗的，不能一味地等待，以免延误孩子的病情和治疗。 （本文转自河北省儿童医院泌尿外科胡岩教授文章。

婴儿胆汁淤积性黄疸是指结合胆红素升高引起的黄疸，它具有潜在的危险因素，意味着肝胆功能的异常。早期发现胆汁淤积性黄疸，及早、正确诊断黄疸的病因，对于疾病的治疗和预后有重要意义。一、病因胆汁淤积性黄疸需要及时诊断和治疗。区分患儿为胆汁淤积性黄疸还是非胆汁淤积黄疸具有重要意义。1月龄胆汁淤积性黄疸的最常见原因是胆道闭锁和婴儿肝炎，其它原因还有：a1抗胰蛋白酶缺乏症、肝外胆道阻塞，如胆总管结石、胆囊管囊肿；代谢异常，如酪氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下；胆汁酸代谢的先天缺陷；Alagille综合症；Citrin缺陷、感染；以及其它少见疾病。其中由细菌性败血症、半乳糖血症、全垂体功能减退或结石引起的黄疸，为急性起病，容易引起医生和家长的警惕，从而得到早期诊断和治疗。值得注意的是，有一部分胆汁淤积性黄疸患儿因为表现良好，生长正常，往往被认为是生理性黄疸或母乳性黄疸。这些患儿如能及时就诊、得到及早治疗，可改善病情，避免并发症。尤其胆道闭锁患儿，如果在45-60天内实施手术，可以重建胆汁流、达到肝脏最长期存活。二．对黄疸患儿的初步评估1、黄疸，白色大便和/或深色尿液提示可能存在胆汁淤积性黄疸婴儿排出白色便提示可能存在胆汁淤积，尤其持续白便具有高度特异性。值得注意的是，有文献报道少数新生儿虽排出白色大便，但白便次数少于3次，经检查，这些新生儿并不存在肝脏疾病。由于疾病的动态性，部分患儿可能在疾病早期大便颜色无异常，如胆道闭锁患儿早期为不完全闭锁，可能大便颜色正常。而且由于导致黄疸的病因不同，大便颜色也不相同。深色尿液也是结合胆红素升高的一个非特异性表现。如果健康足月新生儿黄疸伴白便或黄疸持续存在超过3周龄时，应进一步检测结合胆红素是否升高。2、总胆红素和直接胆红素的测定结合或非结合胆红素升高均可导致婴儿黄疸，因此检测分析血清胆红素对于区分黄疸病因具有重要作用。2周龄婴儿发现黄疸，应该检测总胆红素（TB）和直接胆红素(DB)以进行临床评估。母乳喂养的患儿如果无其它病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够确切监护，可以在3周龄时复诊。如黄疸持续存在，则进行总胆红素和直接胆红素的测定。TB＜5mg ＞1.0mg/dL；或TB>5mg/dL, DB占TB的比例>20%均为异常。三、对结合胆红素升高的婴儿的初步评估结合胆红素升高表明存在胆汁淤积,需要对病因进行完整的诊断性评估。评估的目标是：确定胆汁淤积的病因，至少要能排除胆道闭锁。1、病史和体格检查对于结合胆红素升高患儿的评估意义2、半乳糖血症和甲状腺功能低下患儿，应评估或重复进行新生儿筛查，这些疾病需要尽快处理以避免后遗症。此外应该注意到，胆汁淤积症患儿尽管得到确诊，仍然有存在其它疾病的可能性。如果按照初步诊断经适当治疗后黄疸仍不缓解，应当考虑应用其它方法进一步评估。3、超声检查,有助于鉴别解剖结构异常，如胆总管囊肿等。经超声检查发现胆囊较小或缺如提示肝外胆道阻塞，但是超声检查的敏感度只有73%，所以不能仅凭超声结果来排除肝外胆道阻塞。超声发现“三角征”(肝门部纤维块)有助于诊断肝外胆道闭锁。但是这项技术还依赖于操作者的技术水平和经验。对于不明病因导致的胆汁淤积症，推荐使用超声检查来进行评估和协助诊断。4、GGT(γ-谷氨酰转肽酶)GGT曾经被用于鉴别胆道闭锁和婴肝，特别是年长的胆汁淤积婴儿低GGT有助于帮助排除梗阻；低GGT伴AKP升高提示遗传性或代谢性疾病导致的肝内胆汁淤积。GGT升高的程度对于区别胆汁淤积的病因没有帮助。四、对胆汁淤积性黄疸患儿的进一步评估胆汁淤积性黄疸主要应区分肝细胞性胆汁淤积和梗阻性胆汁淤积；区分是生理性胆汁淤积还是解剖结构异常导致的胆汁淤积；需要用药物治疗还是手术处理。有价值的检测方法包括：经皮肝穿刺活检、核素扫描、十二指肠抽吸液分析等。1、经皮肝穿刺活检经皮肝穿活检安全快速，有利于提供特异性诊断。50%-99%的胆道闭锁患者通过肝穿活检得到正确诊断。肝活检诊断胆道闭锁（BA）的敏感度为99%，特异度为92%，诊断婴肝的特异性略低。需要注意的是，由于疾病的表现随时间而不同，肝活检在新生儿胆汁淤积的诊断中会受到疾病动态性的影响。在胆道闭锁病程的早期进行肝活检可能难以与婴肝相鉴别。肝活检可见肝内胆管的胆汁淤积和损伤，能够提供特异性的诊断依据。例如， a1抗胰蛋白酶缺乏症，PAS阳性；Alagille综合征可见胆管缺乏；硬化性胆管炎存在胆管坏死性损害；还可发现其它代谢和储积性疾病的特征性表现。对不能确定病因的胆汁淤积施行经皮肝穿刺活检，由具有专业儿科肝病经验的病理学家对病理结果进行描述。在病程早期进行（小于6周龄）肝穿，如果病理结果不够明确，需要重复肝穿。2、核素扫描静脉注入的放射性物质在预期的时间内排入肠道，如注入24小时后在肠道扫描区域没有显影，提示胆道阻塞或肝细胞性功能障碍。核素扫描诊断胆道闭锁的敏感性较高，完全胆道梗阻的患儿根本不排泄放射性物质。核素扫描诊断胆道闭锁或其它阻塞性疾病的特异度较低，一些解剖结构正常的患儿也有不排泄示踪剂的现象。尽管核素扫描有较高的敏感度，但是耗费时间、价格昂贵，存在假阳性和假阴性结果，所以胆汁淤积指南委员会认为，只有在其它方法不能排除胆道阻塞的情况下，核素扫描才有一定价值。3、十二指肠液抽吸分析通过置管或激发试验，收集十二指肠液，分析胆红素浓度，如果抽吸液的胆红素浓度低于血清胆红素浓度为阳性结果。少量文献认为十二指肠抽吸液分析胆红素浓度以诊断胆道阻塞。十二指肠抽吸液分析方法敏感度与核素扫描相似，且技术要求不高、价格便宜。但是因为该技术耗费时间、侵入性、不方便，所以应用不广泛。指南认为，如果其它方法不能发现胆道阻塞，可考虑进行十二指肠抽吸液分析。4、磁共振胰胆管显像 （MRCP）MRCP需要深度镇静或全麻以及先进的技术、丰富的临床经验来评价胆汁淤积症，委员会认为本方法不作为常规使用。5、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）这项技术在分析较小婴儿胆汁淤积中得到越来越多的应用。ERCP是内镜插管到胆道以及肝胰壶腹，并注入对比造影剂，使胆管系统显影，病人需要全麻。小型儿科侧视十二指肠镜推进了这项技术在小婴儿中的推广。有较高的敏感性和特异性。由于设备费用问题以及操作需要专业技术两方面的限制，使得ERCP应用较少。在施行ERCP之前，应先进行肝穿活检。由于ERCP能够明确新生儿胆汁淤积的原因，避免腹部探查手术，所以在有专业人员和设备的情况下，可对小婴儿实施ERCP。五、总结别大于2周龄患儿的黄疸、发现便/尿异常有助于及早发现病情，及时诊断。如果按照初步诊断经过适当治疗，病情未改善，应进一步完整评估。即使患儿外观表现较好，也应及时评估，因为这些患儿可能存在严重的、需紧急治疗的疾病，如肝外胆道阻塞等。如果能够早期诊断并进行手术治疗，患者肝脏可以获得较长期存活。胆汁淤积症的实验室检查应包括直接胆红素。如果TB＜5mg 1.0mg/dl,或者TB>5mg/dl,而DB>20%,应该考虑为异常。2周龄的婴儿发现黄疸，应该检测TB和DB以进行临床评估，对于母乳喂养的患儿，如果无其它病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够确监护，可以在3周龄时复诊，如果黄疸持续存在，应检测TB和DB。肝穿刺活检诊断准确性最高。但是由于肝外胆道闭锁具有进展性和动态发展的特点，经皮肝穿刺活检也可能出现漏诊。核素扫描可排除肝外胆道阻塞。超声用来排除解剖学异常，随着影像学研究的进一步发展，如果“三角征”（肝门部纤维块）能够得到确证，超声可能会有更多的用途ERCP可以在设备状况良好以及拥有富有经验的儿童胃肠科医师的诊疗中心应用。MRCP的应用情况分析还较少。十二指肠抽吸液分析或激发试验应用于偏远地区的患儿或无其它检测条件时。总之，新生儿胆汁淤积症需要较快诊断，以达到较好的治疗效果，改善病人预后。指南有助于临床医师的诊断。在评估过程中，临床医师不应仅靠单一检测方法来确定导致胆汁淤积的病因；对病人保持警觉，及时发现黄疸，结合实际情况，选择合适的、节省时间的诊断方法；及时向上级医师汇报病情，及时转诊，以得到明确的诊断和及时的治疗。此外，本领域的科研工作也有待进一步深化和发展。参考美国儿科胆汁郁积指南

儿童夹腿综合征（情感交叉腿综合征），指一组儿童期发作性摩擦会阴部取得快感的行为；在儿童中并不少见，女孩与幼儿更多见；偶尔有一次算不上此病，病程持续一周以上才能入围。夹腿综合征有什么表现？发作环境：发作时神志清醒，多在安静、独处或卧床入睡前、刚睡醒时发作；发作表现：手握拳或抓东西使劲，双下肢夹紧或交叉，身体扭动致会阴部摩擦，面色微红，出汗；女孩发作后外阴充血，分泌物增多或阴唇色素加重；男孩阴茎勃起，尿道口稍充血，有轻度水肿。持续时间：持续 1-3分钟，随后疲倦入睡，亦有连续发作半小时；有时候一天一次，有时候一天数次；伴随症状：可伴有屏气、咬牙、发作后两腿无力易跌倒等；意识状态：发作期间呼之能应答或交谈，阻止其发作会哭闹不休，在外玩耍时不发作，注意力分散时此行为可停止。这种现象与哪些因素有关？局部刺激过多：包括清洁护理擦洗过频、裤子太紧；病理因素：如蛲虫病、外阴湿疹等；心理因素：个别儿童因缺乏关爱或受歧视，感情上得不到满足，又无玩具可玩，通过自身刺激来宣泄，也可产生夹腿动作。其他原因：在大孩子中，黄色录像、黄色书刊的影响，也是导致“夹腿”不良行为的原因如何预防及治疗？解除不良刺激：若患有蛲虫病、湿疹等，应及时医治；尽量避免给小儿穿紧身裤，最好穿纯棉内衣。培养作息习惯：晚上不要过早上床，早醒后也不要赖床，以减少夹腿发作机会。营造良好环境：父母尽量保持感情和谐，营造温馨的家庭环境。参加户外活动：鼓励孩子参加户外活动，培养广泛兴趣爱好，尽量减少一个人玩耍。增加亲情交流：家长有意识地通过抚摸小儿的感性器官，如头、耳、口、鼻、皮肤等，做温和刺激，多拥抱孩子；对孩子的进步做出肯定；多跟孩子沟通、玩游戏。转移注意力：当夹腿要发作或正在发作时，家长不要批评，给一些有吸引力的玩具逗乐，以转移孩子的注意力。对年龄较大的儿童可采用讲道理、分析后果的认知疗法进行干预。

一 概述 先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS）是由于幽门肌肥厚和水肿引起的输出道梗阻。本病多见于婴儿出生后6个月内，病因尚不清楚，有家族集中的倾向。在成人发生幽门狭窄的患者，其儿童时期也有婴儿形式的肥厚性幽门狭窄，从而显示了遗传因素。二 病因 病因至今尚无定论。1.遗传因素在 病因学上起着很重要的作用，发病有明显的家族性。经过研究指出幽门狭窄的遗传机理是多基因性，是由一个显性基因和一个性修饰多因子构成的定向遗传基因。这种遗传倾向受一定的环境因素而起作用，如社会阶层、饮食种类、各种季节等，发病以春秋季为高，但其相关因素不明。常见于高体重的男婴，但与胎龄的长短无 关。2.神经功能肽能神经的结构改变和功能不全可能是主要病因之一，通过免疫荧光技术观察到环肌中含脑啡肽和血管活性肠肽神经纤维数量明显减少，应用放射免疫法测定组织中P物质含量减少，由此推测这些肽类神经的变化与发病有关。3.胃肠激素近年研究胃肠道刺激素，测定血清和胃液中前列腺素（E2和E2a）浓度，提示患儿胃液中含量明显升高，由此提示发病机理是幽门肌层局部激素浓度增高使肌肉处于持续紧张状态，而致发病。亦有人对血清胆囊收缩素进行研究，结果无异常变化。4.肌肉功能性肥厚机 械性刺激可造成黏膜水肿增厚。另一方面也导致大脑皮层对内脏的功能失调，使幽门发生痉挛。两种因素促使幽门狭窄形成严重梗阻而出现症状。但亦有持否定意见，认为幽门痉挛首先引起幽门肌肉的功能性肥厚是不恰当的，因为肥厚的肌肉主要是环肌，况且痉挛应引起某些先期症状，然而在某些呕吐发作而很早进行手术的 患者中，通常发现肿块已经形成，肿块大小与年龄的病程长短无关。肌肉肥厚到一定的临界值时，才表现幽门梗阻征。5.环境因素发病率有明显的季节性高峰，以春秋季为主，在活检的组织切片中发现神经节先天性细胞周围有白细胞浸润，推测可能与病毒感染有关。但检测患儿及其母亲的血、粪和咽部均未能分离出柯萨奇病毒，检测血清中和抗体亦无变化。用柯萨奇病毒感染动物亦未见病理改变，研究在继续中。三 临床表现 典型的临床表现：见到胃蠕动波、扪及幽门肿块和喷射性呕吐等三项主要征象。1.呕吐症 状出现于生后3～6周，亦有更早的，极少数发生在4个月之后。呕吐是主要症状，最初仅是回奶，接着为喷射性呕吐。开始时偶有呕吐，随着梗阻加重，几乎每次 喂奶后都要呕吐，呕吐物为黏液或乳汁，在胃内潴留时间较长则吐出凝乳，不含胆汁。少数病例由于刺激性胃炎，呕吐物含有新鲜或变性的血液，有报道幽门狭窄病例在新生儿高胃酸期中，发生胃溃疡的大量呕血者，亦有报告发生十二指肠溃疡者。在呕吐之后婴儿仍有很强的求食欲，如再喂奶仍能用力吸吮。未成熟儿的症状常 不典型，喷射性呕吐并不显著。随呕吐加剧，由于奶和水摄入不足，体重起初不增，继之迅速下降，尿量明显减少，数日排便1次，量少且质硬，偶 有排出棕绿色便，称为饥饿性粪便。由于营养不良、脱水，婴儿明显消瘦、皮肤松弛有皱纹、皮下脂肪减少、精神抑郁呈苦恼面容。发病初期呕吐丧失大量胃酸，可引起碱中毒，呼吸变浅而慢，并可有喉痉挛及手足搐搦等症状等。2.伴发黄疸发生率为2%～8%，间接胆红素升高为主。原因尚不清楚。有人指出是由于反复呕吐、热量摄入不足导致肝脏的葡萄糖醛酸转移酶活性低下所致。也有人认为可能是幽门肿块或扩张的胃压迫胆管引起的肝外梗阻性黄疸。一旦幽门梗阻解除后3～5天内黄疸即消退。四 检查 1.超声检查幽门肥厚的诊断标准：幽门管 长径>16mm，幽门肌厚度≥4mm，幽门管直径>14mm，若以上3个标准未同时达到，仅有一项或两项达到标准，则采用超声评分系统。评分 ≥4时诊断为CHPS，≤2时为阴性，=3分时建议进一步检查。CHPS的超声图像:肥厚的幽门环肌呈实质性中等或低回声团块，轮廓清晰，边界清，幽门管 中央黏膜层呈强回声，幽门管腔呈线状无声。当胃蠕动强烈时可见少量液体通过幽门管。有人提出的狭窄指数大于50%作为诊断标准。并可注意观察幽门管的开闭 和食物通过情况，有人发现少数患者幽门管开放正常，称为非梗阻性幽门肥厚，随访观察肿块逐渐消失。2.钡餐检查诊 断的主要依据是幽门管腔增长（>1cm）和狭细（<0.2cm< span="">）。胃肠透视表现为幽门前区呈“鸟嘴样”突出，幽门管细长呈“线样征”。胃窦及 胃腔扩大，胃内充满内容物之光点及液性暗区回声，可见胃蠕动现象并增强，有时可见逆蠕动波，胃排空延迟等征象。有人随访复查幽门肌切开术后的病例，这种征象尚见持续数天，以后幽门管逐渐变短而宽，也许不能回复至正常状态。在检查后须经胃管吸出钡剂，并用温盐水洗胃，以免呕吐而发生吸入性肺炎。六 诊断 依据典型的临床表现，见到胃蠕动波、扪及幽门肿块和喷射性呕吐等三项主要征象，诊断即可确定。其中最可靠的诊断依据进行实时超声检查或钡餐检查以帮助明确诊断。七 鉴别诊断 婴儿呕吐有各种病因，应与下列各种疾病相鉴别，如喂养不当、全身性或局部性感染、肺炎和先天性心脏病、增加颅内压的中枢神经系统疾病、进展性肾脏疾病、感染性胃肠炎、各种肠梗阻、内分泌疾病以及胃食管反流和食管裂孔疝等。八 治疗 1.外科治疗采用幽门肌切开术是最好的治疗方法，疗程短，效果好。术前必须经过24～48小时的准备，纠正脱水和电解质紊乱，补充钾盐。营养不良者给静脉营养，改善全身情况。“一”字型组：术中沿幽门纵轴切开浆膜及浅层肌纤维，再钝性分离肌层达黏膜下层使黏膜完全膨出浆膜面，注意勿损伤十二指肠黏膜，近端则应超过胃端以确保疗效，然后以钝器向深层划开肌层，暴露黏膜，撑开切口至5mm以上宽度，使黏膜自由出，压迫止血即可。倒 “Y”型组：则自胃窦部开始切开约2/3幽门环肌，然后分别向两侧斜行切口，夹角约100°，形成倒“Y”型切口。后一种方法切开肌层充分，黏膜膨出范围 增大，能明显使幽门管腔扩大，十二指肠黏膜损伤及术后呕吐发生率明显降低。术中浆肌层切开要有足够长度和深度，分离必须达病变全长，深度以黏膜膨出达浆膜水平为度。术后呕吐可能与幽门管水肿及幽门肌切开不完全有关，故术前等渗温盐水洗胃是必需的。术后进食应在翌晨开始为妥，试服糖水 15～30ml，2小时后无呕吐则给予等量母乳或牛奶，以后逐渐加量，术后48小时加至正常量。术后呕吐大多是饮食增加太快的结果，应减量后再逐渐增加。 肠功能正常，溃疡病的发病率并不增加，然而X线复查研究见成功的幽门肌切开术有时显示狭窄幽门存在7～10年之久。2.内科治疗喂养饮食疗法，每隔2～3小时1次饮食，定时温盐水洗胃，每次进食前15分钟服用阿托品类解痉剂。这种疗法需要长期护理，住院2～3个月，很易遭受感染，效果进展甚慢且不可靠。目前多不主张采用内科治疗。注意纠正脱水、电解质紊乱及营养支持治疗。九 并发症 1.脱水脱水严重，体液不足。2.电解质紊乱碱中毒，呼吸变浅而慢，并可有喉痉挛及手足搐搦等症状。以后肾功能低下，酸性代谢产物潴留体内，部分碱性物质被中和，故很少有明显碱中毒者。3.营养失调低于机体需要量。4.窒息有窒息的危险。5.感染术后有感染的危险。十 预防 本病属先天性消化道畸形，无有效预防措施，药物治疗无法纠正畸形，早发现早治疗是防治的关键，故需尽早到医院行幽门环肌切开术，预后较好。

这类疾病的常见症状和体征有智能障碍、惊厥、酸中毒、呕吐、耳聋和视力障碍，肝和或脾肿大，反复感染，毛发或皮肤异常等，现按系统分别叙述:一、神经系统症状在各种临床表现中，神经系统症状是最常见的症状，这包括智能障碍，惊厥发作，共济失调，构音障碍、肌张力改变及未梢神经炎等，其中又以智能障碍、惊厥最常见。1．智能障碍。婴儿期起病的遗传性代谢病若不及时诊治，除了少数病种以外，绝大多数都将出现智能障碍，而且常常是中度到重度的智能障碍。智能障碍分三度轻度：相当于智商50～70。患者在婴幼儿期能认人，能说话，能坐，能立。但较同龄儿发育迟缓，且不敏捷，至年长时，虽然能自理生活和从事简单劳动，但学习上接受能力差，判断、记忆、吸取教训的能力低于同龄儿，性格和行为亦多与正常同龄儿不同，至成年期，其智能只能达到7～12岁正常儿童的水平。中度，相当于智商30～50。发育落后，运动不协调，虽然学会语言，但进展很慢，吐字不清，词汇贫乏，能认人，但关系搞不清楚；学习困难，思维能力差，以后的智力多停留在3～7岁正常儿童的水平。重度：相当于智商O～30。在胎儿期孕妇觉胎动少，新生儿期可发现哭声低微，吸奶力差，吃奶量少，婴儿期发现精神呆滞，对环境刺激的反应迟钝，抬头(竖颈)、坐起、站立行走等发育过程显著迟滞；不能学会语言，仅能发出不成句的单音，以后智能虽有所进步，但远远落后于同龄儿，对外界无适当反应，不会避开或防御日常生活中可能遇到的危险或伤害，以后智力多停止在3岁以下正常儿童的水平。据世界卫生组织估计，在有严重智能障碍的患者中，10％左右的患者是由遗传性氨基酸代谢异常造成的。西欧及美国所进行的大量普查工作表明，由于遗传性氨基酸代谢异常所引起的智能发育落后的发病率约为全部出生活婴的1：6000。在遗传性氨基酸代谢疾病中除尿黑酸尿症、白化病、良性高苯丙氨酸血症等不伴智能障碍外，一般都伴有严重的智能障碍，这包括苯丙酮尿症，枫糖尿症，高组氨酸血症，同型胱氨酸尿症，酪氨酸血症等等。其中以苯丙酮尿症引起者最多。苏联统计了5662名严重智能障碍患者中，28．4％为遗传缺陷。其中20％是苯丙酮尿症引起的，这类疾病所引起的智能障碍一般具有如下特点：(1)出生时没有明显的异常；(2)开始进食若干时间后(几天或几周后)才出现神经系统症状，(3)随年龄的增长，头围越来越小于正常儿童，智能发育进行性障碍，(4)病理解剖显示脑发育不良；(5)早期诊断并及时给予适当的饮食治疗，多数患者可以不出现脑实质的损害，智能发育可以正常。糖代谢及脂质代谢障碍中也有相当多的病例可引起智能障碍，如半乳糖血症，各型粘多糖沉积病，尼曼一匹克氏病，GM1及GM2神经节苷脂沉积病，岩藻糖沉积病，甘露糖沉积病等等。我国有一组240例小儿中重度智能障碍的病例报告，分析出生前因素中15％为糖脂代谢障碍性疾病所引起。这些疾病引起的智能障碍其特点为：(1)细胞内有特异的沉积物，(2)沉积物是空泡性的，就是说，是有膜包绕的，用电子显微镜可以显示其超微结构；(3)智能障碍呈进行性；(4)酶的替代疗法至少在理论上是可以阻止病情的发展。2．惊厥：惊厥是很多遗传性代谢病常见而重要的表现。以惊厥为特征的主要有神经鞘脂病和氨基酸代谢异常所致的低血糖、高血氨症等。神经鞘脂病系由于溶酶体内水解酶活性不足，使鞘脂沉积于细胞内所致。属于这一类的疾病有Krabbe病，GM2神经节苷脂沉积病，尼曼一匹克氏病婴儿型和高雪氏病婴儿型等。氨基酸代谢异常引起的惊厥常为低血糖、高血氨所致。属于这一类疾病的有甲基丙二酸尿症、丙酸血症、枫糖尿症、高氨酸血症I型等等。这类疾病引起的惊厥多发生在新生儿期，因此，有些医院对新生惊厥患者除测血钙外，还常规的检查血糖、血氨及二氧化碳结合力。苯丙酮尿症一般不在新生儿期出现惊厥，而在3～4个月后出现癫痫。还有的惊厥是低钠血症引起。这以21羟化酶缺陷所致的失盐型先天性肾上腺皮质增生症为代表，它通常在出生后第一周末发生。如果不认识和不经治疗，可导致严重水电解质失调而致死。女性患儿根据外阴男性化，常有助于作出诊断。糖代谢异常出现惊厥的有半乳糖血症，糖原合成酶缺乏症，l型糖元代谢病等，其机理也是由于低血糖所致的脑损伤。3．共济失调：遗传性代谢病引起的共济失调可以分间歇性急性与慢性进行性两类。造成间歇性急性共济失调的病有遗转性共济失调性毛细血管扩张症、高丙氨酸血症、间歇性枫糖尿症、色氨酸转运异常及先天性高氨血症等。引起慢性进行性共济失调的病有Refsum氏病、无B脂蛋白血症，异染性脑白质营养不良、皮层外轴突发育不良、氨基己糖苷酶缺乏症的少年型、乳糖基酰基鞘氨醇过多症及脂褐质沉积病等。4．肌张力改变：可分为肌张力减弱，肌张力增强和肌阵挛三种。引起肌张力减弱的遗传性代谢病有GMl和GM2神经节苷脂沉积病，蜡样脂褐质沉积病，尼曼一匹克氏病，Farber氏病，岩藻糖沉积病以及异染性脑白质营养不良，Duchenne型进行性肌营养不良症等。引起肌张力增强的疾病有球形细胞脑白质营养不良、高雪氏病，肾上腺脑白质营养不良、粘多糖沉积病Ⅵ型及肝豆状核变性等。有些原来导致肌张力减弱的疾病，在某些人中又可表现出肌张力增强。引起肌阵挛的疾病基本上与引起惊厥的疾病相重叠，它们有时以全身性惊厥为主要表现，有时又可仅表现为肌阵挛。5．昏睡：有些遗传性代谢病可表现出昏睡，如GM1、GM3神经节苷脂沉积病、枫糖尿症、高赖氨酸血症、丙氨酸血症、扭结发综合征、先天性乳酸增多症，甲基丙二酸尿症，精氨酸代琥珀酸尿症，鸟氨酸氨基甲酰磷酸转移酶缺乏症(高氨血症I型)、氨基甲酰磷酸合成酶缺乏症(高氨血症I型>，瓜氨酸血症等。6．末梢神经炎，可见于粘多糖沉积病I、Ⅱ、Ⅵ型，粘脂沉积病I、Ⅲ型，异染性脑白质营养不良，Fabry氏病，a脂蛋白缺乏症、球形细胞脑白质营养不良婴儿型，尼曼一匹克氏病婴儿型，Refsum氏病，中枢神经系海绵样变性。急性间歇性卟啉症等。二消化系统症状遗传性代谢病引起的消化系统症状仅次于神经系统症状。常表现为呕吐、腹泻、肝或脾肿大、黄疽、舌大等。1．呕吐：呕吐常常为遗传性代谢病在新生儿期的表现，一般只发生于哺乳之后。如果出生后不久即开始呕吐而又无消化道畸形时，必须考虑有某种遗传性代谢病之可能。特别在伴有蛋白质耐受不良时，几乎每例患儿在喂养开始后即出现呕吐。尿素循环中5种酶之一有缺陷，亦可引起呕吐和高氨血症。主要诊断指标是进食蛋白质饮食后血氨水平显著增高，但如不进食而长期静脉补液时。则血氨升高不明显，且呕吐停止。有机酸代谢障碍也可引起呕吐，它们是甲基丙二酸尿症、丙酸血症、异戍酸血症等。其共同特点是伴有严重的代谢性酸中毒，有的还伴有中性粒细胞减少及血小板减少。苯丙酮尿症也可在新生儿期表现为呕吐，甚至有将近一半的患儿出现呕吐症状。此时应作血液苯丙氨酸检查，或取尿作三氯化铁试验，以判断尿中有无苯丙酮酸。但需注意一般均需进食蛋白质饮食48小时以上，方能测出上述血尿的生化异常，而血清苯丙氨酸增高必先于尿内苯丙酮酸的出现。失盐型先天性肾上腺皮质增生症之患儿，也常以不明原因的呕吐而就诊，若同时存在脱水征，外生殖器异常及色素沉着，则一般是不难作出临床诊断的。能引起呕吐的遗传性代谢病还有半乳糖血症、糖元代谢病I型、肾上腺脑白质营养不良、Wolman氏病及扭结发综合征等。2．腹泻：遗传性代谢病伴腹泻者较少见。当新生儿出现无法解释的腹泻时，还须考虑排除半乳糖血症，胰腺纤维囊性病、小肠双糖酶缺陷，Wolman氏病及酪氨酸血症、高雪氏病、原发性果糖不耐受症等。3．黄疽：许多遗传性代谢病均伴有黄疸，其增高的血清胆红素大多为直接胆红素，示肝脏疾病可能性大于溶血性疾病，这些疾病包括半乳糖血症，遗传性果糖不耐受症，糖元代谢病Ⅳ型、Wolman氏病、尼曼一匹克氏病A，B两型。尿素循环中的五个酶中任何一个酶缺乏均可引起黄疸，它们是高氨血症I型、2型，瓜氨酸血症，精氨酸代琥珀酸尿症和精氨酸酶缺乏症等。氨基酸代谢障碍中有些病也伴有黄痘，如枫搪尿症、非酮性高甘氨酸血症、啤酒花烘炉尿症、高肌氨酸血症及焦谷氨酸血症等。其他可引起黄疸的疾病还有甲基丙二酸尿症，丙酸血症，B一甲基巴豆酰辅酶A羟化酶缺乏症、扭结发综合征、岩藻糖沉积病、GM3神经节苷脂沉积病等。血清中以间接胆红素增高为主的黄疽见于先天性红细胞酶缺陷如葡萄糖6一磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏引起的溶血性疾病。若血清中间接胆红素升高而又无溶血证据时，应考虑为部分或完全性葡萄糖醛酸转移酶缺乏而引起的先天性非溶血性黄疸(Criglar-Najjar)综合征。还有a1抗胰蛋白酶缺乏症也可引起黄疸，酷似新生儿肝炎，不过血清蛋白电泳显示a1球蛋白低于2％可资鉴别。4．肝或脾肿大：许多遗传性代谢病均伴有肝肿大。根据是否伴有功能损害或肝硬化而分为二类。仅肝大而不伴有肝功能损害的有GM1神经节苷脂沉积病I型(全身型)、Wolman氏病、粘多糖沉积病I，I、I、Ⅳ、V、Ⅶ型、粘脂沉积病Ⅱ、Ⅳ型、尼曼一匹克氏病、异染性脑白质营养不良晚婴型、高雪氏病、肝性血卟啉症、原发性高脂蛋白血症I型、Ⅳ型、V型、a一脂蛋白缺乏症等。肝大且伴肝功能损害或肝硬化的疾病有糖元代谢病I，I，Ⅳ，Ⅵ，Ⅸ、Ⅺ型，半乳糖血症、肝豆状核变性、a1抗胰蛋白酶缺乏症、遗传性果糖不耐受症、果糖1．6二磷酸酶缺乏症及遗传性酪氨酸血症等。肝肿大伴脾肿大的疾病有糖元代谢病Ⅳ型、海蓝组织细胞综合征，尼曼一匹克氏病、高雪氏病、GM1及GM2神经节苷脂沉积病、甘露糖沉积病等。此外，伴有肝肿大的代谢缺陷病还有甲基丙二酸尿症。溶酶体酸性磷酸酶缺乏、尿素循环缺陷之鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏和精氨酸琥珀酸尿症，B一葡萄糖苷酸酶缺乏症、高甲硫氨酸血症及岩藻糖沉积病等。5．巨舌症：遗传性代谢病引起舌大而厚的有糖元代谢病Ⅱ型、岩藻糖沉积病、GM1神经节苷脂沉积病I型、GM3神经节苷脂沉积病等。后二者除巨舌外，尚有齿龈增生。伴有齿龈增生的还有I细胞病。三造血系统症状遗传性代谢病在造血系统主要表现为贫血和出血。1．贫血：红细胞能量生成不足性贫血的疾病有腺苷三磷陵酶缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症等。红细胞膜异常性贫血的疾病有葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症，谷胱甘肽合成酶缺乏症、谷胱甘肽还原酶缺乏症及谷胱甘肽过氧化酶缺乏症。造血所需的营养物质缺乏性贫血的疾病有运铁蛋白缺乏症、运钴胺素I缺乏症、二氢叶酸还原酶缺乏症等。血红蛋白异常性贫血的疾病有高铁血红蛋白还原酶缺乏症及血红蛋白M病。血红蛋白的合成障碍性贫血的疾病有原发性血卟啉症。此外，尚有乳清酸血症也可以引起贫血。2．出血：出血系止血、凝血机能障碍所致。止血凝血机制与毛细血管壁、血液内的血小板及血浆中的各种凝血因子三者紧密相关。其中任何一项异常，均可导致轻重不等的出血倾向。遗传性代谢病中引起出血倾向的疾病如下：(1)毛细血管性紫癫：见于遗传性出血性毛细血管扩张症，血管性假血友病，遗传性单纯性紫癜等。(2)血小板性疾病：属X-连锁隐性遗传的有Wiskoff-Aldrich综合征及其变异型，孤立性血小板减少症，血小板减少症伴IgA增高和肾疾患，属常染色体显性遗传的有血小板病性血小板减少症，May—Hegglin异常，IIb Koln病等；属常染色体隐性遗传的有Bernard-SouIier综合征，血小板减少作为遗传性代谢病的一种表现的有胱硫醚尿症，高甘氨酸血症，甲基丙二酸尿症，异缬氨酸血症等。(3)凝血因子缺乏性疾病：属X连锁隐性遗传的有血友病A，血友病B，属常染色体显性遗传的有Von Wille-brand病，先天性异常纤维蛋白原血症；属常染色体隐性遗传的有无纤维蛋白原血症，第1、I、V，Ⅶ、X、Ⅺ，Ⅻ、XⅢ因子缺乏症，遗传性低纤维蛋白原血症等。兹附新生儿期遗传因子缺乏症所致的出血四、循环系统症状失水可导致循环血容量减少以及相应的症状，引起失水的疾病有氨基甲酰基磷酸合成酶缺乏症(高氨血症I型)、鸟氨酸氨基甲酰磷酸转移酶缺乏症(高氨血症I型)、瓜氨酸血症、精氨酸代琥珀酸尿症、丙酸血症、先天性肾上腺皮质增生症中的21羟化酶缺乏症之失盐型以及肾源性尿崩症、肾上腺脑白质营养不良、类脂性肾上腺增生症、3 B一羟类固醇脱氢酶缺乏症、18羟化酶缺乏症等。心肌病或传导障碍可见于糖元代谢病I型、粘多糖沉积病、岩藻糖沉积病婴儿型、家族性小脑共济失调、Refsum氏病。心瓣膜病可见于粘多糖沉积病各型。心冠状动脉病可见于Fabry氏病、Cockayne氏病，同型胱氨酸尿症。脑血管症状可见于高雪氏病婴儿型，卷发病，嗜苏丹性脑白质营养不良，Cockayne氏病及Fabry氏病。高血压可见于先天性肾上腺皮质增生症之11B羟化酶缺乏症、17a羟化酶缺乏症、Fabry氏病等。五呼吸系统症状呼吸困难可见于糖元代谢病Ⅱ型、某些尿素循环缺乏症如高氨血症Ⅱ型、精氨酸代琥珀酸尿症，果糖1．6二磷酸酶缺乏症，有机酸血症及先天性乳酸血症，还可见于Farber氏病、GM3神经节苷脂沉积病等。呼吸道反复感染见于各种遗传性免疫球蛋白缺乏症、各种遗传性补体缺乏症、慢性肉芽肿病、岩藻糖沉积病、甘露糖沉积病、类脂性肾上腺增生症等。这些病不仅导致反复的呼吸道感染，也可以引起机体其他系统部位的反复化脓性细菌感染。就病原体而言，低致病性微生物常可引起疾病，它们包括白色葡萄球菌、绿色链球菌、大肠杆菌及付大肠杆菌，克雷伯氏肺炎杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属、绿脓杆菌、卡氏肺囊虫病等。此类细菌感染的共同特征是耐药性较强，病情顽固，往往难以控制和根除。此外，某些致病力低的霉菌和病毒，如白色念珠茵，隐球菌，单纯疱疹病毒，带状疱疹病毒也可以引起感染。六泌尿系统症状肾脏是人体的主要排泄器官，也是遗传性代谢病的中间代谢产物排泄必经之地，遗传性代谢病除了影响尿液生化成分发生改变外，也可引起尿色异常，肾结石性绞痛及尿量的异常。1．尿色异常：正常尿液为淡黄色。若突然出现鲜红色尿，要想到是否为G一6-PD缺乏所致的血红蛋白尿，遗传性卟啉症患者，由于尿中排出大量的胆色素原。以致尿在日光下可变成暗棕色，尿黑酸尿症患者，因尿中排出黑尿酸等，可使尿液呈现不同程度的棕色或棕黑色，小婴儿的尿布上常留下这种颜色，并成为该病就诊的原因和诊断的主要依据。糖元代谢病V型和进行性肌营养不良患者，尿中时常排出肌红蛋白，致使尿液呈红色或棕黑色。2．肾结石性绞痛：胱氨酸尿症患者，由于尿中排出大量的胱氨酸，超过尿的溶解限度时，便形成了砂粒样胱氨酸结石；黄嘌呤尿症患者，因黄嘌呤氧化酶缺乏，导致血和尿中的次黄嘌呤和黄嘌呤浓度增加，于是泌尿道便形成了半透明、平滑、紫黄色、柔软的黄嘌呤石；二羟腺嘌呤尿症患者尿中腺嘌呤和8一羟基腺嘌呤增多，而形成结晶和结石；特发性高钙尿症患者，因尿钙排泄增多，往往有反复发作的肾结石；原发性痛风约10～20％的病人合并肾结石，以致有肾绞痛和血尿，有时肾结石症状为最早的表现。3．多尿：多尿的原因很多，因遗传性代谢病引起者见于Lower氏综合征，原发性高草酸盐尿症、特发性高钙血症，胱氨酸血症，半乳糖血症，肝豆状核变性以及先天性肾上腺皮质增生症之失盐型等。七、皮肤和毛发异常1. 皮肤增厚：见于Refsum病(手掌部)，各型粘多糖沉积病，以IH，IS为著，GM1神经节苷脂沉积病。2．皮肤松弛：见于引起失水的各种遗传性代谢病，脂质萎缩症(上半身或某一部位)。3．皮肤色素增多：见于肾上腺脑白质营养不良、尼曼一匹克氏病婴儿型(棕黄色)，Farber氏炳(棕色)，先天性肾上腺皮质增生症(黑色)、高氏病(淡褐色)、尿黑酸尿症（黄黑色)。4．皮肤色索减低：见于白化病(白色)、苯丙酮尿症(白色伴温疹和红斑)、Cockaync氏病(过早变灰)，卷发病，组氨酸血症(50％有白色)。5．皮疹：光过敏性皮疹，见于Hartnup氏病，色氨酸尿症、卟啉症、Cockayne氏病、精氨酸代琥珀酸尿症、着色性干皮病。血管角质样皮疹见于尼曼一匹克氏病婴儿型，岩藻糖沉积病、Fabry氏病。红斑狼疮样皮疹见于家族性补体(C2)缺乏症。6．皮肤黄色瘤：见于高脂蛋白血症I、I，Ⅳ、V型，糖元代谢病I型、尼曼一匹克氏病婴儿型、脑腱黄色瘸病、Farber氏病等。7、皮肤毛细血管扩张：见于共济失调毛细血管扩张综合征，糖元代谢病，同型胱氨酸尿症(面颊红、网状青斑)。8．毛发数量异常：多毛见于先天性肾上腺皮质增生症，卵巢类固醇生物合成缺乏症、粘多糖沉积病I、I、Ⅳ型，GM1神经节苷脂沉积病I型。少毛见于精氨酸代琥珀酸尿症，同型胱氨酸尿症。9．发色异常：白发见于白化症，同型胱氨酸尿症，组氨酸血症，异戍酸血症，胱氨酸沉积病，Menke氏病。黄发见于苯丙酮尿症。红发见于Kwashiokor氏综合征。10. 发质异常：毛发易断见于卷发病，精氨酸代琥珀酸尿症。卷曲毛见于Menke氏病。八、五官异常(一)眼睛异常1．眼结合膜毛细血管扩张：见于遗传性共济失调毛细血管扩张症，Fabry氏病，Menke氏病。2．角膜混浊：见于粘多糖沉积病I、Ⅳ、V，Ⅵ、Ⅷ型、粘脂沉积病I，Ⅲ，Ⅳ型、糖元代谢病I型、GM1神经节苷脂沉积病I、Ⅱ型、Fabry氏病、Riley-Day综合征，肝豆状核变性，尼曼一匹克氏病A型。3．眼球震颤：见于脑腱黄瘸病、GM1神经节苷脂沉积病、Tay-Sachs氏病、枫糖尿症，共济失调毛细血管扩张症，异染性脑白质营养不良、球形细胞脑白质营养不良，尼曼一匹克氏病A型，嗜苏丹性脑白质营养不良。4．卡弗氏环和巩膜炎：前者见于WilSonS氏病，后者见于痛风病。5．白内障：见于半乳糖血症，Fabry氏病，同型胱氨酸尿症，粘多糖沉积病Ⅳ型、Lowe综合征(伴青光眼)，岩藻糖沉积病、Refsum氏病。6．晶体异位：见于同型胱氨酸尿症、Fabry氏病、Wilson氏病。7．黄斑区樱桃红斑点：见于GM2神经节苷脂沉积病I型、粘脂沉积病、Farber氏病、尼曼一匹克氏病，高雪氏病，异染性脑白质营养不良、GM1神经节苷脂沉积病、粘多糖沉积病I型、B一半乳糖苷酶缺乏症，蜡样脂褐质沉积病(可以消退)。8．视神经萎缩：见于Tay—Sachs氏病，异染性脑白质营养不良，GM2神经节苷脂沉积病，粘多糖沉积病I、l、I、Ⅳ．V、Ⅵ型、Krabbe氏病、Refsum氏病，嗜苏丹性脑白质营养不良、球形细胞脑白质营养不良，Hallervorden-Spats病，肾上腺脑白质营养不良，中枢神经系统海绵样变性，蜡样脂褐质沉积病，Cockayne氏病。9．皮质盲：见于半乳糖血症、苯丙酮尿症、Tay-Sachs氏病、尼曼一匹克氏病A型，嗜苏丹性脑白质营养不良。10．视网膜色素变性：见于脑肝肾综合征，蜡样脂褐质沉积病，高脂蛋白血症各型、Refsum氏病。(二)耳部异常耳聋见于粘多糖沉积病I，I、I，Ⅳ各型、异染性脑白质营养不良，嗜苏丹性脑白质营养不良、甘露糖沉积病、肾上腺脑白质营养不良、卷发病，尼曼一匹克氏病A型，Coekayne氏病。听觉过敏见于Tay-Sachs氏病。九、头颅及面部异常1．头大：见于GM2神经节苷脂沉积病I型、GM1神经节苷脂沉积病、中枢神经系统海绵样变性、AIexander氏病、粘多糖沉积病I、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型。2．头小：见于球形细胞脑白质营养不良、蜡样脂褐质沉积病婴儿型，Cockayne氏病。3．颅骨增厚：见于粘多糖沉积病I型，天冬氨酰葡萄胺尿症。4．颅压增高：见于粘多糖沉积病I、Ⅱ、I型，AIexallder氏病，甘露糖沉积病、肾上腺脑白质营养不良等。5．脑脊液蛋白增高：见于异染性脑白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良、急性间歇性卟啉症，球形细胞脑白质营养不良，Farber氏病．遗传性脊髓小脑共济失调等。6．容貌异常；见于粘多糖沉积病各型(2型除外)。粘脂沉积病Ⅱ型，天冬酰氨葡萄糖胺尿症，甘露糖沉积病，岩藻糖沉积病婴儿型、GM1神经节苷脂沉积病，GM2神经节苷脂沉积病、脑肝肾综合征，卷发病、Cockayne氏病、Fabry氏病、脂蛋白蓄积症。十、骨骼发育障碍1．身高加速：见于先天性肾上腺皮质增生症(最终身长不高)，同型胱氨酸尿症(身材过高)，马凡氏综台征。2．矮小：见于遗传性垂体侏儒症，甲状腺素合成酶缺乏症，糖元代谢病各型，粘多糖沉积病各型、粘脂沉积病各型，Cackayne氏病。3．骨酪发育异常：见于粘多糖沉积病各犁。4．手异常；手指(趾)细长见于同型胱氨酸尿症、马凡氏综合征、胱硫醚尿症。手宽而厚见于粘多糖沉积病各型、尤以l，2型为著。手指残缺见于自毁容貌综合征。十一、特殊气味有些氨基酸代谢病和有机酸代谢病有特殊气味，这是由于代谢阻滞，异常代谢产物在体内增多，并由尿，汗排除所致。有特殊气味的病人一就诊或一排尿即可闻到。这往往是某些代谢缺陷病的诊断线索。正确识别这些特殊气味，不仅对疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，而且对治疗效果的观察亦有参考价值。伴有尿气味异常的氨基酸，有机酸代谢病列入表3—3。表3—3遗传性代谢病与异常尿味病名异常气昧化含物苯丙胴尿症发霉昧，鼠尿昧苯乙酸枫糖尿症枫糖味、焦糖味分枝a一酮酸异戊酸血症乳酪或汗脚气味异戊酸啤酒花烘炉尿症干芹菜或啤酒花烘炉尿味a～羟基丁酸甲硫氨酸血症煮卷心菜妹，腐败黄油气味a一酮基一Y一甲基丁酸丁酸／已酸血症汗脚气味丁酸及己酸三甲胺尿症腐败鱼气味三甲胺B一甲基巴豆酰甘氨酸尿症猫尿气味，汗脚气味B一甲基巴豆酰甘氨酸焦谷氨酸尿症汗脚气味琥珀酰辅酶A 3一酮酸转移汗脚气味酶缺乏症B一酮硫解酶缺乏症汗脚气味酪氨酸血症腥臭味对羟苯丙酮酸地址：郑州大学第五附属医院(郑州市康复前街3号；郑州火车站西广场对面1号住院楼15楼)儿童康复医学科 邮箱 13526676676@126.com

孩子睡觉磨牙并不少见，很多时候，父母都认为是孩子肚子里长虫子了。其实，很多原因都会导致孩子在睡觉时把牙齿咬得咯咯响。宝宝睡觉磨牙的6大原因1、肠道寄生虫肚子里有蛔虫。蛔虫寄生在孩子的小肠内，不仅掠夺营

近几年，随着母乳喂养的宣传，纯母乳喂养的宝宝逐渐增多，母乳引起的婴儿黄疸也渐渐增多。如果你家里有一个“小黄人”，你知道应该如何应对吗？你想了解什么是母乳性黄疸吗?朋友及同事们的常问：“孩子都满月了，怎么黄疸还不退啊，后来一问才知道宝宝是母乳性黄疸，吃母乳的宝宝为什么会发生黄疸呢？我们应当怎么办呢?”我的回答：母乳是婴儿最理想的天然食品。世界儿童问题首脑会议指出，要降低婴儿发病率和病死率，关键在于提高母乳喂养率。过去，母乳性黄疸在母乳喂养儿中并不多见，近些年随着新生儿疾病谱改变和诊断技术水平提高，母乳性黄疸发病率也大大上升。母乳性黄疸是一种特殊类型的病理性黄疸，因为喂养母乳而出现，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，其特点是在生理性黄疸高峰过后黄疸继续加重，胆红素可达10-30 mg／dl，如果继续哺喂母乳，则黄疸会在高水平状态下持续一段时间后才开始缓慢下降，如停止哺喂母乳48小时，胆红素会明显下降50%，若再次哺喂母乳，则胆红素又见上升。母乳性黄疸多在生后3-7天发生，缓慢加深，1-2个月时颜色最深，和橘子皮的颜色一样，婴儿能吃能睡，精神状态并无异常。引起母乳性黄疸的3个原因1.胆红素的肝—肠循环增加，致使未结合的胆红素在肠道内的吸收增加。2.母乳中的β—葡萄糖醛酸苷酶较牛奶中多且活性强，使肠道未结合胆红素吸收增加，引起黄疸。3.新生儿摄入不足，肠内蠕动减少或开奶延迟，肠道菌群建立晚，缺乏转化胆红素的菌群，可使结合胆红素排泄减少。母乳性黄疸的分型1.早发型母乳性黄疸早发型母乳性黄疸的特点是容易被忽视，因为其出现时间及高峰时间与生理性黄疸相似，胆红素的最高值会超过生理性黄疸。2.迟发型母乳性黄疸迟发型母乳性黄疸的特点是经常在生理性黄疸之后紧跟着发生，与生理性黄疸重叠且持续不退，亦可在生理性黄疸减轻后加重。母乳性黄疸的特点1.宝宝是母乳喂养，足月儿多见。2.黄疸在生理性黄疸期间，即出生后2-14天发生，但不随生理性黄疸的消失而消失。3.黄疸以轻、中度为主，重度少见（大于或等于342umol/L），以未结合胆红素升高多见。4.患儿一般情况好，肝脾不大，肝功能正常，HbsAg阴性。停母乳48-72小时后黄疸明显减轻，如再喂母乳黄疸反复。母乳性黄疸应对策略1.母乳性黄疸较轻者无需特殊处理，对足月健康儿，增加喂养次数，刺激肠蠕动，减少胆红素吸收可预防早发性母乳性黄疸。2.可改用其他乳制品，必要时可以与光疗配合。暂停期间宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁分泌，待黄疸减轻或消退后再继续母乳喂养。母乳吸出来后，在装有56℃水的容器中加热15分钟——当酶被破坏后，未结合胆红素吸收减少，必然可减轻黄疸。 3.黄疸较重的患儿可暂停母乳喂养2-3天，如果黄疸出现明显下降，基本可确诊母乳性黄疸，3天后无明显降低者，可排除母乳性黄疸恢复母乳喂养，纵然胆红素再次轻度上升，也不会比以前高。4.若停哺母乳有困难，则可服益生菌制剂（如培菲康、妈咪爱、整肠生等）口服1周，每日3次，每次1包，多数也能使黄疸逐渐消退。5.如果宝宝黄疸长时间不退，应该抱婴儿去医院看儿科医生。因为母乳性黄疸和其他能引起婴儿皮肤发黄的疾病容易混淆，如：感染、溶血、肝炎等，专业儿科医生能通过检查和化验，把它们区别开来。6.哺乳妈咪自己要适当减少膳食中脂肪的比例，对防治宝宝的母乳性黄疸有一定帮助。 特别提醒:1.母乳性黄疸预后良好，不需要特殊的药物治疗，对婴儿的生长发育并无多大影响，患儿体重增加正常，因此家长尽可放心，不必带着宝宝反复去医院求治。2.如果宝宝生理性黄疸持续不退，但全身状态仍然很好，一般考虑是母乳性黄疸。停止母乳喂养3天，如果黄疸减轻就可以确定是母乳性黄疸。